¿Cómo se hace? Cómo se coloca una vía central

 Indicaciones:

La cateterización venosa central se utiliza para la administración de medicaciones cáusticas o críticas y permite la medición de la presión venosa central.

Contraindicaciones:

Las contraindicaciones absolutas son: la infección del área y la trombosis de la vena blanco.
Este procedimiento tiene como contraindicación relativa o sitio-específica su realización en  pacientes con coagulopatías. Tanto en estos pacientes como en el resto deben aplicarse cuidados extremos para evitar complicaciones que pongan en riesgo la vida.

Materiales:

En muchas instituciones existe un kit preparado con el equipo necesario.

El catéter debe tener el diámetro apropiado según la medicación que se utilice y su largo debe ser el apropiado para alcanzar la unión entre la vena cava y la aurícula derecha. El largo puede calcularse a partir de parámetros anatómicos de cada paciente. Generalmente se utiliza un catéter de 20 cm.

Para diálisis o fluidos para resucitación (expansión)  se necesitan catéteres de diámetro ancho. Cada vía adicional disminuye el tamaño de las individuales, las que a su vez disminuirán la capacidad máxima de fluidos que pueden transportar.

El catéter debe ser limpiado con chorro de agua, y debe confirmarse la compatibilidad entre la guía y la aguja.

Preparación:

1. Se debe explicar el procedimiento al paciente  y obtener su consentimiento informado por escrito.

2. Seleccione el sitio de inserción en base a los datos que muestra la Tabla 1.

 

Complicación

Riesgo de complicación en el sitio

Yugular int.

Subclavia

Femoral

Neumotórax

<0.1 a 0.2

1.5 a 3.1

No aplica

Hemotórax

No aplica

0.4 a 0.6

No aplica

Infección (1000cat/d)

8.6

4

15.3

Trombosis (1000cat/d)

1.2 a 3

0 a 13

8 a 34

Perforación arterial

3

0,5

6,25

Mala colocación

Riesgo Bajo

Riesgo Elevado

Riesgo Bajo

La subclavia y la yugular interna son los sitios de elección ya que presentan  menor riesgo de infección y complicaciones mecánicas. Si el paciente tiene variantes anatómicas venosas, una cicatriz en el sitio de la inserción  o cualquier otra anomalía que dificulte el procedimiento, debe ser realizado por un operador experto.

Los puntos de referencia anatómicos a tener en cuenta para colocar una vía central en la vena yugular interna comienzan en el ápice del triángulo formado por los dos haces del músculo esternocleidomastoideo y la clavícula. La confluencia entra la vena yugular interna y la vena braquiocefálica facilita la cateterización en ese lugar.

 

3. Luego de identificar los reparos anatómicos, se debe  esterilizar el área con clorhexidina realizando movimientos circulares en forma centrífuga, luego cubrir con una gasa estéril.

4. Administrar anestesia local inyectando 1 o 2 ml de Lidocaína al 1% o un equivalente en la zona de inserción.

5. Para evitar embolias de oxígeno coloque al paciente en posición de Trendelenburg.
La cabeza debe estar rotada 45 grados hacia el lado opuesto, tenga en cuenta que una rotación excesiva puede causar colapso de la vena.

Durante el procedimiento, coloque el dedo índice de su mano no dominante en la arteria carótida  para disminuir el riesgo de perforar la arteria.

Guía por ecografía

En muchos estudios, el procedimiento guiado por ecografía ha demostrado incrementar el éxito del primer intento de colocación del catéter y ha disminuido el riesgo de complicaciones. Se recomienda ser asistido durante este procedimiento por personal que sostenga el equipo de ultrasonido.

La vena y la arteria se observan circulares y negras en la imagen, además la vena tiende a colapsarse cuando se la presiona suavemente con el transductor.

La aguja se ve ecogénica  y puede visualizarse su trayecto dentro de la vena con el ultrasonido.

Los kits comerciales más modernos incluyen agujas aún mas ecogénicas.

El procedimiento:

Comenzar insertando una aguja de 18 (gauge) al lado de la carótida en la parte superior del triángulo previamente descripto. La aguja debe mantenerse 20 grados por encima del plano coronal mientras atraviesa el vértice del triángulo con el eje longitudinal en dirección al pezón ipsilateral. 

La vena generalmente se encuentra a 1.3 cm de profundidad, lo que puede variar según el tejido adiposo local en cada individuo.

Una vez que accede a la vena, sostenga la aguja con cuidado mientras desconecta la jeringa. Se debe introducir el extremo distal de la guía de alambre con forma de “J” en la aguja y avanzar. La guía de alambre debe progresar fácilmente, sin resistencia mas allá del extremo de la aguja.

Si se producen cambios en el ritmo cardíaco, tire de la guía hacia atrás hasta que se normalice.
Luego quite la aguja dejando la guía. Cuidadosamente mantenga el control de la guía y realice una incisión de 1 a 2 mm en el sitio de punción.

Avance el dilatador sobre la guía. Una vez que el trayecto es dilatado, remueva el dilatador y coloque el catéter sobre la guía y dentro del bisel. Luego retire la guía, constate el retorno de sangre y coloque una gasa estéril.

Complicaciones:

Los riesgos asociados a este procedimiento incluyen: infecciones, complicaciones mecánicas y complicaciones trombóticas. Una radiografía de tórax es necesaria para confirmar la correcta colocación y posibles intercurrencias.

La infección del catéter puede ocurrir por tres diferentes mecanismos:

Infección en sitio de inserción que avanza a lo largo de la parte externa del catéter,
Infección intraluminal o infección por vía hematógena a partir de la siembra del catéter.

Los cinco pasos recomendados por el Institute for Healthcare Improvement para reducir las infecciones en estos pacientes son: correcta higiene de manos, uso de los principales métodos de barrera, asepsia de la piel, selección de un sitio óptimo de inserción y control diario del catéter incluyendo su remoción cuando sea necesario.

La implementación de estos pasos ha demostrado una disminución en el índice de infecciones del torrente sanguíneo.

No se recomienda el cambio programado o el cambio del sitio de inserción del catéter debido a que pueden aumentar las complicaciones mecánicas o infecciosas.

Una correcta asepsia y el uso de catéteres con antimicrobianos impregnados han demostrado una disminución de infecciones del torrente sanguíneo asociadas a su uso.

Los antibióticos tópicos no son efectivos, provocan resistencia antibiótica y aumentan la colonización por hongos.

Complicaciones mecánicas:

Esta comprenden:

• Perforación de una arteria 
• Hematoma
• Neumotórax
• Hemotórax
• Arritmias
• Colocación incorrecta del catéter, ya sea en una vena accesoria o en otras pertenecientes a sistemas venosos superiores.

La colocación de un catéter en la vena femoral presenta mayores riesgos, pero la probabilidad de complicaciones mecánicas graves es similar tanto en la vena femoral como en la subclavia.

Si se perfora una arteria no se debe insistir en esa área y deben buscarse lugares alternativos para su inserción.

Tanto la yugular interna como la subclavia son sitios de elección por su bajo riesgo de complicaciones mecánicas, pero presentan un pequeño riesgo de hemotórax y neumotórax.

La colocación de una vía central en la vena yugular guiada por ecografía disminuye significativamente el número de intentos sin éxito y  complicaciones.

Complicaciones trombóticas

Este procedimiento aumenta el riesgo de trombosis venosa central y tromboembolismo. Este evento puede ocurrir el mismo día de la colocación del catéter. El sitio con menor índice de tromboembolismo es la vena subclavia. El hecho de retirar la vía cuando ya no es necesaria es otra de las acciones que previene este tipo de complicaciones.